Miejscowość, dnia ……………… 20… r.
Nazwa Sądu i Wydział Karny (Sądem właściwym do złożenia przedmiotowego wniosku zgodnie z art. 3 § 1 k. k. w. jest Sąd, który wydał wyrok w I instancji).
ADRES

Wnioskodawca: Imię i nazwisko ADRES
Nr SPRAWY WNIOSEK O SKRÓCENIE ZAKAZU PROWADZENIA POJAZDÓW POPRZEZ MONTAŻ BLOKADY ALKOHOLOWEJ
Działając w imieniu własnym, na podstawie Ustawa z dnia 20 marca 2015 r. o zmianie ustawy – Kodeks karny oraz niektórych innych ustaw oraz art. 182a § 1 kkw niniejszym wnoszę o skrócenie zakazu prowadzenia wszelkich pojazdów mechanicznych na okres ……lat z dnia ………… r. wydanego przez Sąd ………………………, Wydział Karny w sprawie o sygnaturze akt ………… uprawomocnionego dnia ………… r. poprzez orzeczenie wobec mnie dalszego wykonywania środka karnego w postaci zakazu prowadzenia pojazdów niewyposażonych w blokadę alkoholową. UZASADNIENIE WNIOSKU (przykładowe – należy powołać się na swoją indywidualną sytuację życiową czy zarobkową np. pomoc rodzinie, leczenie, jedyny żywiciel rodziny, wychowywanie małoletnich dzieci, opieka nad osobą niepełnosprawną lub niedołężną, specyfika wykonywanego zawodu itp.) Wypełniając wyrok Sądu realizuję zakaz prowadzenia wszelkich pojazdów mechanicznych już przez …… miesięcy tj. przez połowę okresu, na który został orzeczony wobec mnie środek karny. Po otrzymaniu wyroku, zamontuję w pojeździe blokadę alkoholową firmy LION, która spełnia normy ustawowe oraz europejskie. Generalnym dystrybutorem urządzeń jest Amii Sp. z o.o. z siedzibą firmy w Łodzi 92-518, przy ulicy Technicznej 22, która posiada sieć serwisów na terenie całego kraju. Jestem już po rozmowach z przedstawicielem firmy Amii i montaż w samochodzie jest możliwy natychmiastowo. Zakaz prowadzenia wszelkich pojazdów mechanicznych wykonywany był przeze mnie przez okres …… miesięcy, co wyczerpuje przesłanki ustawowe. Chciałbym poinformować, że od …… miesięcy/lat nie spożywam alkoholu, a miesiąc (lub x miesięcy) temu zakończyłem terapię antyalkoholową/wykonałem badania potwierdzające stan zdrowia (dokument w załączeniu). Dołączam także orzeczenie psychologa o braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem. (jeśli badani lub orzeczenie istnieje) Powodem uzyskania możliwości prowadzenia pojazdu jest pilna potrzeba podjęcia stałej pracy. *Jestem jedynym/głównym żywicielem rodziny. Od momentu gdy utraciłem prawo jazdy, musiałem zmienić pracę co wpłynęło na pogorszenie warunków życiowych moich oraz mojej żony/małoletnich dzieci/niedołężnych rodziców, których jestem głównym żywicielem. *W chwili obecnej pracuję na pół etatu, wykonując prace jako …………., co zapewnia mniejszą stabilizację finansową niż wykonywany wcześniej zawód ……………………, do którego posiadam wymagane kwalifikacje. *Wykonuje także pracę dorywczą jako ……………………, którą nie można traktować jako stałe źródło dochodu. Od momentu zatrzymania prawa jazdy nie mogę wykonywać pracy lepiej płatnej, ponieważ wiąże się to z dojazdem, który przy dotychczasowym stanie komunikacji jest ciężki lub niemożliwy. Dojazdy do klientów wraz z narzędziami oraz specjalistycznym sprzętem stały się niemożliwe. *Wychowując dzieci oraz opiekując się już starszymi rodzicami zdarza się, że konieczna jest natychmiastowa interwencja lekarska na ostrym dyżurze lub szpitalu. Po otrzymaniu wyroku, zamontuję w pojeździe blokadę alkoholową firmy LION, która spełnia normy ustawowe oraz europejskie. Generalnym dystrybutorem urządzeń jest Amii Sp. z o.o. z siedzibą firmy w Łodzi 92-518, przy ulicy Technicznej 22, która posiada sieć serwisów na terenie całego kraju. Wobec powyższego oraz wypełniając przesłanki Ustawa
z dnia 20 marca 2015 r. o zmianie ustawy – Kodeks karny oraz niektórych innych ustaw oraz art. 182a § 1 kkw, wnoszę o skrócenie zakazu prowadzenia pojazdów przez montaż blokady alkoholowej. …………………………. podpis czytelny

*niepotrzebne uzasadnienia dotyczące sytuacji życiowej lub finansowej skreślić.